Materiële controle

Waarom wordt gecontroleerd?

Om de zorg voor iedereen betaalbaar te houden is het tegengaan van ondoelmatige zorg en onrechtmatige declaraties van groot belang. Zorgkosten in bedwang houden door te tornen aan de vrije artsenkeuze, daar gelooft Stad Holland niet in. Voor ondoelmatige zorg en onrechtmatige declaraties geldt zonder de afschaffing van de vrije artsenkeuze ook geen vergoeding, waardoor bij goede controle het afschaffen van de vrije artsenkeuze helemaal niet nodig is. Stad Holland is dan ook tegen het afschaffen van de vrije artsenkeuze en vervult daarom al jaren een voortrekkersrol op het gebied van controles.

Wat wordt gecontroleerd?

Wij controleren of wordt voldaan aan de wet- en regelgeving en of de zorg die wordt gedeclareerd ook het meest doelmatig is en passend bij de zorgvraag.

Voorbeelden van controles

Controles die wij regelmatig doen zijn bijvoorbeeld gericht op:

  • het declareren van behandelingen die niet zijn gegeven
  • het declareren van behandelingen terwijl vanuit de wetenschap of praktijk blijkt dat andere behandelingen effectiever zijn
  • het declareren van onnodig duurdere behandelingen
  • dubbel declareren
  • Het declareren van behandelingen waar medisch gezien geen indicatie voor bestaat

Wat doet Stad Holland indien bij controle blijkt dat er iets niet klopt?

De maatregelen die Stad Holland neemt zijn afhankelijk van wat er geconstateerd wordt. Voorbeelden van maatregelen zijn:

  • Het maken van verbeterafspraken
  • Het terugvorderen/niet uitbetalen van de ingediende declaraties
  • Het beëindigen van het contract
  • Het doen van aangifte bij justitie

Wat als u vermoedt dat een nota niet klopt?

In uw zorgkostenoverzicht op Mijn Stad Holland kunt u zien wat een zorgverlener voor u in rekening heeft gebracht. Bij Fysiotherapienota’s kunt u direct online doorgeven dat de nota niet klopt. Bij andere zorgsoorten kunt u schriftelijk doorgeven als u vermoedt dat de nota niet juist is. Alle meldingen worden onderzocht en wij stellen uw meldingen zeer op prijs.

U kunt uw melding doen:

  • Via het contactformulier
  • schriftelijk: t.a.v. D. van Nispen, Stad Holland Zorgverzekeraar Postbus 295 3100 AG Schiedam.

Wat merkt u als verzekerde van deze controles?

Wij proberen ervoor te zorgen dat u als verzekerde zo min mogelijk merkt van de controles. Bij sommige controles zullen wij echter uw hulp vragen bijvoorbeeld door middel het afnemen van een enquête.

In enkele gevallen gaat Stad Holland pas over tot betaling van een nota nadat is vastgesteld door controle dat de zorg terecht is gedeclareerd. Wij verzoeken zorgverleners om gedurende zo’n controle geen betalingsherinneringen aan u te sturen. Mocht een zorgverlener dit onverhoopt toch doen, neem dan contact met ons op, dan lossen wij dit voor u op.

Als Stad Holland constateert bij een controle dat er onterecht is gedeclareerd, dan geldt ook voor u geen betalingsverplichting, tenzij de zorgverlener voorafgaand aan de behandeling heeft gecommuniceerd dat er geen vergoeding vanuit de zorgverzekeringswet zal gelden.

Meer weten over controles bij Stad Holland?

Naar boven